Da inserire su carta Intestata della Società
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Io sottoscritto ____________________________________________Nato a _________________________
il ______/_______/___________ e residente a ________________________________________________
C.F. ____________________________________________
in qualità di legale rappresentante della soc. ___________________________________________________
cod. FIR ______________ con sede in ______________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali e sportive in caso di dichiarazioni false, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Che tre atleti appartenenti al Gruppo Squadra della suddetta Società, ai sensi del protocollo federale, paragrafo “gestione caso sintomatico” risultano essere positivi al Sars-Cov-2, pertanto, in ossequio a quanto pubblicato dal Comunicato Federale nr. 9, del 31 gennaio 2022, punto 1.5
SEGNALA
Alla Federazione Italiana Rugby che, ai sensi dei punti sopra esposti, siamo impossibilitati a prendere parte
alla gara _______________________________________ vs _______________________________________
della categoria ______________________________________
in programma a _______________________________ il giorno: _______/_________/_________________
In fede.
Data ____/____/_______ Firma e Timbro ________________________
