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Giudice Sportivo

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER CASI POSITIVI- COVID

 

 

 

Da inserire su carta Intestata della Società

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

 

 

 

Io sottoscritto  ____________________________________________Nato a _________________________

 

il ______/_______/___________ e residente a ________________________________________________

 

C.F. ____________________________________________

 

in qualità di legale rappresentante della soc. ___________________________________________________

 

cod. FIR ______________   con sede in   ______________________________________________________

 

Consapevole delle sanzioni penali e sportive in caso di dichiarazioni false, sotto la propria responsabilità

 

DICHIARA

 

Che tre atleti appartenenti al Gruppo Squadra della suddetta Società, ai sensi del protocollo federale, paragrafo “gestione caso sintomatico” risultano essere positivi al Sars-Cov-2, pertanto, in ossequio a quanto pubblicato dal Comunicato Federale nr. 9, del 31 gennaio 2022, punto 1.5

 

SEGNALA

 

Alla  Federazione  Italiana  Rugby che,  ai sensi dei punti sopra esposti, siamo impossibilitati a prendere parte

 

alla gara _______________________________________  vs _______________________________________

 

della categoria ______________________________________

 

in programma a _______________________________ il giorno: _______/_________/_________________

 

 

 

In fede.

 

Data ____/____/_______                                          Firma e Timbro ________________________

 

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